なぜなぜ分析（5Why）手法

- 事前准备：把握故障点

1. 抓住问题的事实：依据现场、现物，抓住具体的情况。
   1. 把握好4W1H：Who（谁）、What（什么）、When（何时）、Where（哪里）、How（怎样）。
   2. 和没有发生（同类问题）的情况、事物进行比较（差异分析）：时间、场所、4M（人、方法、机器、材料）、类似的零件等。
2. 理解和问题有关联的构造和功能

- 研究方法

1. 初期阶段锁定问题点（适用于：现象比较好判断，“犯人是个体作案的”）：
   1. 为了防止发生失效，列举必要充分条件的条目。
   2. 对各条件进行现场调查，只分析异常。
2. 问题的结构比较难以理解：里面不止一个问题而是有好几个问题。

- 要点

1. 在现象和“为什么”的地方用短而简明的文字写，“什么、什么怎么样了？”
2. 完成后，从最后的“为什么”部分逆推到现象，确认是否可还原？（理论确认）
3. “为什么1”从发生的部位、状态，以发生条件为基础来表现。（明确并表达出要比较的是什么）
4. 核对检查：“如果这个问题的原因不出现，那前面写的现象就不会发生吗？”（确认原因有无遗漏）
5. 不断执行“为什么”这一程序，直到出现能与“再发防止”对策联系得上的原因。
6. 只找出觉得和正常情况有所出入的“异常”。
7. 尽量避免追究人的心理层面（发呆、累了、是他说的），也要极力避免追究新人。
8. 在文中不使用“不好的”这类模糊、笼统的词。
9. 使用“尽管是/未顾及~~还是----- Aker.Admin（老鹿） -----（讨论）”这种表达，对异常做出明显的标识。